オンライン問診票

　初診相談のご予約された患者様は、ご来院前にオンライン問診票の入力にご協力ください。
18歳未満の未成年の方は、保護者の方がご入力ください。
5分程度のお時間がかかります。患者様の情報は厳重に管理いたします。

※）必ず先にご相談の予約をお取りいただきましてからご入力ください。

※）転院患者様の受け入れは現在いっぱいのため、他院で治療中の患者様の転院相談やセカンドオピニオンは現在行なっていません。